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濫用靶向藥
21世紀商業評論2013年第6期 靶向藥物可能是“神藥”，又可能是徒耗金錢的無效藥，乃至變成“毒藥”——尤其當商業的利益，或者技術的無知凌駕於醫療的道德操守上時。“我就奇怪瞭，怎麼一個基因突變檢測為陽性的肺癌患者，吃靶向藥沒有效果呢？”廣東省人民醫院副院長吳一龍對《21CBR》記者回憶起一個故事：如果不是發現及時，一個叫做王軍的肺癌病人，可能會因為檢測報告被掉包而誤服靶向藥，從而貽誤治療時機。如果沒有基因突變，靶向藥物對癌細胞發揮作用的機會微乎其微。吳一龍打電話詢問為王軍做基因檢測的第三方機構，對方回應：曾為該病人進行的基因突變檢測結果是陰性。吳一龍讓王軍在醫院重新做檢查，證明確實如此。“我們懷疑是不是中間出瞭問題。因為樣本往往是通過中間機構(從醫院)送到檢測機構的。”吳一龍攤開兩手，“這簡直就是拿生命開玩笑。”一位不願具名的基因檢測公司員工，對《21CBR》記者證實瞭這種懷疑。“某些基因檢測公司做假報告，在醫生和靶向藥物銷售人員的影響下人為提高陽性比例。更惡劣的是，有的根本沒有做檢測，數據完全是假的。”基因檢測，隻是靶向藥物治療的一個小環節，一個判斷病人是否適合用藥的準入門檻。檢驗顯示的陽性比率越高，意味著被出售的靶向藥物越多。在《21CBR》記者的采訪中，類似的故事時有出現。實際上，在抗癌市場上迅速壯大的靶向藥物，於中國的腫瘤治療史上發展瞭不到10 年，在臨床應用上至今仍存在諸多未知空間。對於缺乏臨床治療專業認知的患者來說，靶向藥物可能是“神藥”，又可能是徒耗金錢的無效藥，乃至變成“毒藥”——尤其當商業的利益，或者技術的無知凌駕於醫療的道德操守上時。檢測之亂“你的化療方案有點過激瞭。你聽說過靶向藥物沒有？它隻殺死癌細胞而不殺死正常細胞。如果再配合中藥調理，你會舒服很多。”在廣東某省級中醫醫院腫瘤科，一個主任醫生對李芳這樣說。李芳是一位退休的職高老師，2011 年11 月被確診為非小細胞肺癌，腺癌，4 期(晚期)。之前，她隻能趴在茶幾上睡覺。腫瘤已經壓迫瞭她的氣管，如果她稍微臥倒，就會感到窒息，無法透氣，不得不坐起來。化療的副作用也在折磨這個不幸的肺癌患者。在做瞭2 期化療後，她的頭發基本脫光，經常性的嘔吐導致瞭食管反流。李芳耐受不住，於是到這傢中醫院尋求幫助。這個主任醫生給她推薦瞭易瑞沙，“你會發現這更管用，痛苦更少。”然而這位主任醫生沒有告之這種治療的必要前提：基因突變。同樣的情形，在美國，美國食品藥品監督管理委員會(FDA)規定，醫生開具靶向藥物處方前必須為患者做基因檢測，但在中國卻沒有強制、普遍的要求。靶向藥物是根據“靶點”精準攻擊癌細胞的藥物，而這種靶點是腫瘤細胞特有的、基因所決定的特征性位點。目前較為常用的肺癌靶向藥如易瑞沙和特羅凱，其靶點為EGFR(表皮生長因子)。對於大多數非小細胞肺癌患者，隻有基因中存在EGFR 突變，才能形成靶向藥物攻擊的“靶點”。沒有做檢測的李芳不知道，她並沒有產生EGFR 基因突變，卻認為真正的曙光出現瞭。因為醫生告知：“靶向藥物將是靈丹妙藥，即使無法消滅癌癥，也能更好地提高生活質量。”李芳放棄瞭化療，轉而以靶向藥物加中藥調理去對抗癌魔。李芳的病情發生瞭崩潰式的進展。兩個月內，她服用易瑞沙並沒有引起任何常見不良反應，但是胸悶和咳嗽卻不斷加劇。靶向藥物沒有起到任何效果，卻耽誤瞭原本的化療療程，使得下一次化療跟上一次的間隔超過瞭50 天的時間上限。她更失去瞭更多存活時間，2012年5月份去世瞭。李芳的遭遇，是靶向藥物從“神藥”變成“毒藥”的典型案例。另外有些故事則相對幸運。一位叫做小何的患者傢屬告訴記者，他的母親很幸運，盡管從未做過基因檢測，也吃瞭易瑞沙一年瞭，但她母親仍獲得瞭治療的效果。“可能她屬於那些基因有突變的患者。”這位患者的主治醫生給出瞭解釋，但並不贊同不進行檢測的行為。然而，在一些醫療並不發達的地區，有許多像小何母親這樣的病人——許多醫生甚至沒有檢測的意識或者沒條件去給病人做基因檢測。這種矛盾有時激化瞭腫瘤治療的醫患關系。在北京曾經發生過這樣的官司，某醫院為一名患者檢測出適合用某靶向藥物的結果，但病人花費數十萬錢財用藥後發現無效，到另一傢醫院進行檢測卻發現其並不適合使用靶向藥物，繼而把某醫院告上瞭法庭。開發和制造靶向藥物的企業，對基因檢測的現狀並非不知情。“通過對醫院收治的肺癌病人進行資料統計，會發現相當多病人沒有進行基因檢測。”羅氏制藥一名銷售部門的顧問對《21CBR》記者說，“根據第三方醫藥咨詢機構的調查，中國肺癌患者裡至少有60% 沒有進行基因檢測，有的地方離譜到90% 以上。”實際上，基因檢測的普及與靶向藥物的銷售有著重要關系。譬如，靶向藥企業會與醫生保持聯系，免費為病人做基因檢測；有的企業也會通過對醫療和檢測機構提供定期培訓，來推動基因檢測的普及與標準化。受訪者們形容，跨國藥企對基因檢測的態度是矛盾的。一名在北京工作的前跨國藥企高層說：“如果已知某類檢測的陽性率不高，他們就不會願意去推廣。”廣州一傢基因檢驗公司的人員也對《21CBR》記者表達瞭類似的觀點，當制藥商發現某類基因檢測的結果使得用藥更有效，有利於自傢藥物的銷售，就會更加積極地推廣基因檢測。病急投“靶”“肺癌靶向藥是上帝賜給亞裔人群的神藥。”這是在采訪中，記者不時聽到的一句話。這涉及到不同人種的基因差異問題。通常歐美人群的EGFR 基因突變率隻有10% 左右，低於亞洲人群30% 以上的突變率。突變率越高，意味著肺癌靶向藥物的適應人群越廣。近年，靶向藥物正成為抗癌領域的新星，為很多癌癥患者及傢屬們帶來瞭希望，又導致瞭各種原因的濫用。吳一龍曾遇到不少這樣的病人。有一位從事IT 工作的男性肺癌患者，由於基因檢測結果呈陰性，被告知不能服用靶向藥。然而，這位患者離開醫院後，自己在網上求醫問藥，得出瞭“服用易瑞沙是最安全的治療方法”這個結論，義無反顧地購藥服用。“他根本就不是讓我給他看病，他隻是在問，你覺得我這個決定怎麼樣，授權哪個醫生好。”吳一龍感到沮喪而無奈，“我隻好告訴他，我上次跟你講得這麼明確，然後你做瞭選擇，今天何必再來找我，作這個佐證呢？”實際上，不規范地服用靶向藥物，可能會使後續治療陷入“無藥可醫”的境地。來自江西的溫醫生坦言，有時傢屬抱著“死馬當活馬醫”的想法，會促使靶向藥濫用的情況發生，“之前我勸一個未進行基因檢測的肺癌病患暫不使用靶向藥物，最後傢屬的意見是把錢花上去，把藥用上去，別的啥都不管瞭！這種現象極普遍。在這樣強烈的要求下，醫生也隻能開處方，你不給他用，他還說你醫術差”。3 月8 日在廣州舉行的第十屆中國肺癌高峰論壇上，《21CBR》記者就“靶向藥物是否存在濫用”為主題在參會醫生中進行瞭調查，受訪的醫生都承認靶向藥物濫用的存在，有的醫生更坦言“濫用比例約為三分之一”。在這個會議上，醫生們進行瞭一番爭論。在聽取瞭兩位醫生的演講以後，他們對現場介紹的一個病例進行投票——到底是以化療為主，還是以靶向藥物為主進行治療？這如同腫瘤科病房裡的博弈。“化療藥物公司也在醫院開展推廣活動。”上海某醫藥代表培訓公司主管透露，“他們在醫院裡介紹說，有基因突變的患者也可以使用化療。”事實上，目前部分三甲醫院在碰到病人堅持反常規服用靶向藥物時，會先讓患者事先簽署自願聲明，免除醫院後續的責任。吳一龍估計，國內靶向藥物在肺癌治療的自行用藥或醫生不規范用藥的案例，在臨床上超過30%。“肺癌其實是一個非常復雜的大病，首先要確診，其次要判斷發展到什麼程度，即便到瞭晚期，也不是所有患者都適合服用靶向藥。很多患者自作主張吃瞭一通藥，花瞭幾萬塊冤枉錢，反而耽誤瞭治療，簡直就是給醫生添亂。”靶向藥物所需的高額醫療費用，也讓患者容易對醫生產生信任危機。在北京某醫院陪父親就診的徐女士，就形容自己曾碰到過缺德的醫生——為她父親進行化療的主治醫生，在明知道病人的基因檢測呈陰性的情況下，兩次向病人傢屬推薦服用靶向藥。“自費藥，平均每月花費2 萬多。在利欲面前，難道除瞭熏心就別無他路瞭？”徐女士情緒激動地質問。在廣東湛江某醫院陪親人就診的朱女士也有類似的遭遇，但她並不覺得是醫生為瞭賺黑心錢，“那些醫生水平有限，知識更新不快。我也想去大醫院看，可是排好長隊，拖不起”。在中國，盡管不是所有醫生都具備治療肺癌的專業知識，他們卻都有開出靶向藥處方的權限。“在西方就很嚴格，有些藥隻能由特定科室的醫生來開。”廣東省腫瘤醫院副院長徐瑞華對《21CBR》記者說。各種原因造成的濫用，已經在客觀上給靶向藥物蒙上瞭陰影。一位醫生告訴記者，在3 個月內，她已經收到瞭5 例因為自行吃靶向藥而停止化療，最後發展成藥物性相關性肺間質纖維化的患者。地下藥流動又是一個星期三，住在上海市楊浦區的李老伯斜穿瞭大半個市區，來到位於徐匯區的一傢醫院復查、取藥。這是他罹患肺癌的第八個年頭，由於癌細胞擴散，兩年前他開始在醫生的建議下服用靶向藥物易瑞沙。然而，幫他控制住病情的“易瑞沙”來自印度。“一開始我也是吃英國出的正版藥，一個月30 片要16500 元，實在太貴瞭。這個印度藥隻要1500 元，你看，我現在控制得也很好。”李老伯對記者說，“也不能說它假，反正就是走私貨唄，國傢不認可。”在中國，服用易瑞沙的費用約為每月1.5 萬到2 萬元。高昂的藥費令很多傢庭無法承受。吳一龍說想不明白為什麼這些藥這麼貴，“我問過藥廠，你們這個藥就不能便宜點嗎？他們說這是總部定價，考慮到全球的情況。再加上這些藥的專利期還沒過，所以國傢對售價是有保護的”。易瑞沙在中國臨床應用瞭將近8 年。在各種病友論壇上，癌癥患者的傢屬們在討論著類似這樣的價碼：“治療乳腺癌的赫賽汀一個月需要耗費的藥費約為2.5 萬元，治腸癌的愛必妥為7 萬……”在肺癌醫患圈內，“印度藥”的知名度日漸走高。由於印度政府不承認國際藥企的藥品專利，印度藥企生產瞭不少熱門靶向藥物的仿制品。在網絡上，有不少店傢宣傳“印度版易瑞沙”等仿制藥，並信誓旦旦地表示，“來源可靠，質量保證，價格合理”。像李老伯這樣的患者，還會把購買和服用印度藥的經驗與病友分享。事實上，在出現諸多抗癌假藥事件的中國，即使是相對價格低廉的印度藥，也有不法者偽劣仿制而謀財。然而，對於被病魔和經濟負擔雙重折磨的癌癥患者傢庭來說，“印度藥”是延續希望的重要來源。在記者的暗訪中，一名印度藥販子不但保證“直接通過印度醫生出貨，1800 元/ 盒”，還對假稱患者傢屬的記者噓寒問暖。歐美靶向藥物的銷售者對這種印度藥並無好感。易瑞沙的銷售代表向《21CBR》記者強調這些藥的風險，“印度藥的真偽很難鑒別，除非幫你代購的朋友很可信，否則有印度發票也不能說明什麼。”一些醫生更對記者表示：“從來都反對患者自行購買印度藥。”不過，據記者瞭解，部分醫生也有代銷印度版靶向藥的行為——正式的處方裡並不允許出現印度藥，但很多醫生會提供指示，讓患者到指定的地點購買印度藥。前羅氏制藥的知情人士形容，醫生在其中“能得到30% 以上的銷售回扣”。“就像盜版光碟，你不能說它不能聽，但它不受法律保護。”廣東省某腫瘤醫院的一名基層醫生對《21CBR》記者說，“你不能不顧及患者的經濟能力。有時候碰上那些問去哪裡買印度藥的患者，我會讓他們去找資歷更老的醫生。”往往，這成為患者和傢屬最終要獨立面對的問題。就如同，在記者采訪的最後，李老伯說自己已經久病成“鑒”(真偽鑒別)瞭。“我跟你說，這個瓶子的開法就很不同，真藥的蓋子要撳一下才可以，蓋子上還有250 三個字，橢圓型的，底部還有英文字。有一次，有個北京的(販藥子)想把假藥賣給我，一眼就被我看出來瞭！”var page_navigation = document.getElementById('page_navigation');if(page_navigation){ var nav_links = page_navigation.getElementsByTagName('a'); 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新聞來源http://news.hexun.com/2013-04-02/152762285.html
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